		2019‘찾아가는 위기 예방교육’신청서	동두천시청소년상담복지센터
			운영지원팀 김 기 연

예방교육 선택		자살․학교폭력․인터넷 중독․성폭력
학 교 명
교육 희망일시		2019년 월 일 시
교육 대상	학 생 총 명	( )학년
		1반	2반	3반	4반	5반	6반	7반	8반	9반	10반
		( )학년
		1반	2반	3반	4반	5반	6반	7반	8반	9반	10반
		( )학년
		1반	2반	3반	4반	5반	6반	7반	8반	9반	10반
	교사․학부모	( 명)
교육 방법		□방송강의 □집합강의 □집단상담(13～15명)
교육 장소		□강 당 □교 실 □방 송 실 □센 터
사용 가능 기자재		□컴퓨터 □빔 프로젝터 □스크린 □마이크 □오디오
담당자명		(연락처 : ) ________________________ (이메일 : )
기타 협조 요청 사항

위와 같이 귀 기관의 ‘찾아가는 예방교육’ 프로그램을 신청합니다.

2019년      월      일

동두천시청소년상담복지센터 귀중

강의비용은 본 센터에서 부담합니다. 송부 후 반드시 연락주시기 바랍니다.

전화 031-861-1388    팩스 031-862-0784   이메일 dyc1388@hanmail.net