(붙임) 신청서 1부

		2017‘찾아가는 학교상담지원’신청서	동두천시청소년상담복지센터
			운영지원팀 김 기 연

학 교 명
상담 희망일시	오전 / 오후
상담 방법	□개인상담 □집단상담(15명 내외)
상담 대상	□ 초등학교 3학년 ~ 6학년 □ 중학생 □ 고등학생
상담 장소	□교 실 □ Wee클래스(상담실)
사용 가능 기자재(집단상담시)	□컴퓨터 □빔 프로젝터 □스크린 □마이크 □오디오
담당자명	(연락처 : ) (이메일 : )
기타 협조 요청 사항

위와 같이 귀 기관의 ‘찾아가는 학교상담’ 프로그램을 신청합니다.

2017년      월      일

동두천시청소년상담복지센터 귀중

(집단상담 신청 시 명단작성)

학 교 명
상담 희망일시		오전 / 오후
집단상담명단	학 생 총 명	명 단 (학년, 반, 번호, 이름)
		1		9
		2		10
		3		11
		4		12
		5		13
		6		14
		7		15
		8		16