		2014‘찾아가는 예방교육’신청서	동두천시청소년상담지원센터
			운영지원팀 이 정 훈

희망 예방교육		자살․학교폭력․인터넷 중독․성폭력․흡연
학 교 명
교육 희망일시		2014년 월 일 시
교육 대상	학 생 총 명	1학년
		1반	2반	3반	4반	5반	6반	7반	8반	9반	10반
		2학년
		1반	2반	3반	4반	5반	6반	7반	8반	9반	10반
		3학년
		1반	2반	3반	4반	5반	6반	7반	8반	9반	10반
	교사․학부모	( 명)
교육 방법		□방송강의 □집합강의 □집단상담(13～15명)
교육 장소		□강 당 □교 실 □방 송 실 □센 터
사용 가능 기자재		□컴퓨터 □빔 프로젝터 □스크린 □마이크 □오디오
담당자명		(연락처 : ) ________________________ (이메일 : )
기타 협조 요청 사항

위와 같이 귀 기관의 ‘찾아가는 예방교육’ 프로그램을 신청합니다.

2014년      월     일

동두천시청소년상담지원센터 귀중

강의비용은 본 센터에서 부담합니다. 송부 후 반드시 연락주시기 바랍니다.

전화 031-865-2000    팩스 031-862-0784   이메일 dyc1318@hanmail.net